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教学过程:
1、 介绍安全原理、事故致因理论、海因里希因果连锁论
2、 了解事故构成模型、事故预防理论
3、 熟悉海因里希事故法则
4、 新课讲授
安全的内涵和特性
(一)基本概念
1、安全
安全的概念可归纳为两种,即绝对安全和相对安全。
绝对安全观认为,安全指没有危险、不受威胁、不出事故,即消除能导致人员伤害,发生疾病、死亡或造成设备财产破坏、损失,以及危害环境的条件。
相对安全观认为,安全是相对的,绝对安全是不存在的。
美国哈佛大学的劳伦斯教授将安全定义为“安全就是被判断为不超过允许极限的危险性,也就是指没有受到损害的危险或损害概率低的通用术语”。
安全依附于生产过程,伴随生产过程而存在。但安全不是瞬间的结果,而是对系统在某一时期,某一阶段过程状态的描述。
安全是指在生产活动中,能将人或物的损失控制在可接受水平状态。
安全的定义具有下述含义:
(1)这里所讨论的安全是指生产领域中的安全问题,既不涉及军事或社会意义的安全,也不涉及与疾病有关的安全;
(2)安全不是瞬间的结果,而是对某种过程状态的描述。
(3)安全是相对的,绝对安全是不存在的;
(4)构成安全问题的矛盾双方是安全与危险,而非安全与事故。因此,衡量一个生产系统是否安全,不应仅仅依靠事故指标;
(5)不同的生产领域,可接受的损失水平是不同的,因而衡量系统是否安全的标准也是不同的。
2、危险
危险是指在生产活动过程中,人或物遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。
危险与安全一样,也是与生产过程共存的过程,是一种连续型的过程状态。
危险包含了隐患和事故结果。
3、风险(危险性)
风险是描述系统危险程度的客观量。
通俗地讲,风险就是发生不幸事件的概率。
这主要有两种考虑:
一是把风险看成是一个系统内有害事件或非正常事件出现可能性的量度;
二是把风险定义为发生一次事故的后果大小与该事故出现概率的乘积。
一般意义上的风险具有概率和后果的二重性,即可用损失程度C和发生概率P的函数来表示风险R。
为简单起见,大多数文献中将风险表达为概率与后果的乘积:R=P*C
4、安全性
从系统的安全性讲,安全性是衡量系统安全程度的客观量。与安全性对立的概念是描述系统危险性的指标——风险(危险性)。
假定系统的安全性为S,危险性为R,则有:S=1-R。若在一定程度上消减了危险因素,就等于创造了安全条件。
安全性与可靠性:
可靠性是指系统或元件在规定条件下、规定时间内完成规定功能的能力,而安全性则是指系统的安全程度。
可靠性与安全性的共同之处:
从某种程度上讲,可靠性高的系统,其安全性通常也较高,许多事故之所以发生,就是由于系统可靠性低所致。
区别:
可靠性不同于安全性,可靠性要求的是系统完成规定的功能,只要系统能够完成规定的功能,它就是可靠的,而不管是否带来安全问题。安全性则要求识别系统的危险所在,并将它从系统中排除。
5、事故
对于事故的确切内涵,至今尚无一致的认识。概括起来如下:
(1)事故是违背人们意愿的一种现象;
(2)事故是不确定事件,其发生形式既受必然性的支配,但也不可避免地受到偶然性的影响;
(3)事故发生的原因,可归结为三类:目前尚未认识到的原因;已经认识,但目前不可控制的原因;已经认识,目前可以控制而未能有效控制的原因;
(4)事故一旦发生,可以造成人、物受到伤害或损失;
(5)事故的内涵相当复杂。
事故的定义:
事故是指在生产活动过程中,由于人们受到科学知识和技术力量的限制,或者由于认识上的局限,当前还不能防止或能防止而未能有效控制所发生的违背人们意愿的事件序列。它的发生,可能迫使系统暂时或较长期地中断运行,也可能造成人员伤亡、财产损失或者环境破坏,或者其中二者或三者同时出现。
事故的特征:
(1)事故的因果性;
(2)事故的偶然性、必然性和规律性;
(3)事故的潜在性、再现性、预测性和复杂性。
1. 事故的因果性
所谓因果性就是某一现象作为另一现象发生的根据的两种现象之关联性。
事故的起因乃是它和其他事物相联系的一种形式。事故是相互联系的诸原因的结果。事故这一现象都和其他现象有着直接的或间接的联系。
在这一关系上看来是“因”的现象,在另一关系上却会以“果”出现,反之亦然。
因果关系有继承性,或称非单一性,也就是多层次的,即第一阶段的结果往往是第二阶段的原因。
给人造成直接伤害的原因(或物体)是比较容易掌握的,这是由于它所产生的某种后果显而易见。然而,要寻找出究竟为何种原因又是经过何种过程而造成这样的结果,却非易事。因为随着时间的推移,会有种种因素同时存在。并且它们之间尚有某种相互关系,同时还可能由于某种偶然机会而造成了事故后果。因此,在制定预防措施时,应尽最大努力掌握造成事故的直接和间接的原因,深入剖析其根源,防止同类事故重演。
2. 事故的偶然性、必然性和规律性
从本质上讲,伤亡事故属于在一定条件下可能发生,也可能不发生的随机事件。
事故的发生包含着所谓偶然因素。事故的偶然性是客观存在的,与我们是否明了现象的原因全不相干。
事故是由于客观某种不安全因素的存在,随时间进程产生某些意外情况而显现出的一种现象。因它或多或少地含有偶然的本质,故不易决定它所有的规律;但在一定范畴内,用一定的科学仪器或手段,却可以找出近似的规律,从外部和表面上的联系,找到内部的决定性的主要关系。虽不详尽,却可知其近似规律。如应用偶然性定律,亦即采用概率论的分析方法,收集尽可能多的事例进行统计处理,并应用伯努里大数定律,找出带根本性的题。
这就是从偶然性中找出必然性,认识事故发生的规律性,把事故消除在萌芽状态之中,变不安全条例为安全条件,化险为夷。这也就是防患未然、预防为主的科学意义。
科学的安全管理就是从事故的合乎规律的发展中去认识它,改造它,达到安全生产。
3. 事故的潜在性、再现性和预测性
在时间的推移中,事故会突然违反人的意愿而发生。时间,实质上是存在于一切过程的始终,是一去不复返的。无论是人的全部活动还是机械体系作业时的运动,
在其所经过的时间内,不安全的隐患是潜在的,条件成熟就会显现,决不会脱离时间而存在。如·柏格森所指出:“我们抓住的是抽象化的空间中的时间”,“人在认识了某个运动物体的某一点时,就是那一瞬间,该点已不复存在了。”“时间”的本质是已经过去的事,因为时间流逝的任何部分,一经显现就已经不是现存的了。对真的时间而言,我们的时间是“相对时间”,应是由人的记忆功能综合形成的“空间的时间”或者是“量的时间”。
从上述意义上讲,事故潜在于“绝对时间”之中。因为我们把时间抽象化,抓住的是空间,所以,也可以说,事故是潜在于空间之中。人行动在外界条件的空间中,空间又是“相互外在性”的东西。这一本质一经破坏,在其特有的时间、场所就显现为事故。
事故包含在绝对时间之中,我们不能认识绝对时间,因而也不能认识绝对时间中的某些事故;但是,却可能认识在相对时间轨迹上相继展开的相对时间及在其中显现的事故。
时间是一去不复返的,完全相同的事件也不会再次重复显现。只能说,对类似的事故阻挡其再现是可能的。
基于人们对过去的事故所积累的经验,把人作为主体,可以在自然的客体中进行预测。人们在进行有目的的活动时,也一定对自己的行动能否达到目的而进行种种预测。
这种预测是根据以往积累的经验和知识,通过研究所构思出来的一个模型,即所谓“预测模型”。若“预测模型”的准确性高,在实际进行中,其活动就必然会接近于预测的模型。但是,如果在未来的时间里出现了没有预测到条件破坏最初的预测性,当对这种变化情况调整或控制不当时,情况就会发展,使外界的能量传递给人体而造成人的伤害和机械的损坏。为此,为防止事故发生,在进行生产活动开始之时,就应正确掌握当时的条件,充分运用已有的经验和知识,及时加以校正,以便将未来时间里的情况预测得更加准确。
但是,事故有其突然性,突然出现在相对时间上的事故,往往难于预测。意想不到的偶然性是存在的。集体劳动中的个人,不常是按照自然环境中的客观规律去干,而是有不少人工环境,这与人们在生活环境中所积累的经验有不同之处,有不少新的经验尚未取得,故也有难于预测之处。
(三)安全问题的普遍性
1、安全的系统性;
2、安全的相对性;
3、安全的依附性;
4、安全的间接效益性;
5、安全的长期性;
6、安全的艰巨性。
七、阜淮线“2.2”旅客列车撞施工机械一般B类事故
(一)事故概况
2009年2月2日14时07分,阜淮线L7432次客运列车(合肥机务段DF4D-3035号)运行至潘集站至潘集西站间K98+800潘集交接口疏解线接轨工程施工处时,机车第Ⅱ司机室(机车操纵端)左侧与一台侵限的施工挖掘机拐臂相撞,挖掘机倾翻,14时08分列车停于K98+317处。经救援,耽误L7432次客运列车本列1小时26分。
(二)事故原因
1. 工程施工单位失管失控。施工单位合肥铁路工程有限公司施工负责人、项目经理均未在施工现场把关,对大型工程机械邻近既有线施工,未能做到“一人一机”专人防护,列车通过时未停止作业;擅自改变作业内容,致使原不应使用的挖掘机驶入施工地点、盲目上道,并侵限肇事;没有按规定向施工配合单位告知施工内容、地点及影响范围;施工聘用人员安全培训不到位。是造成该起事故的主要原因。
2. 设备管理单位没有履行职责。合肥工务段对该项工程不重视,不主动掌握施工内容和进度,长期处于“施工单位不通知就不监管”的不作为和放任自流状态,放弃了监管主动权,未能委派熟悉业务、责任心强的安全监督员人员,实行施工全程监督检查,对该工程长期疏于督管,也是导致该起事故的主要原因。
3. 建设管理单位存在失职行为。上海东华地方铁路有限公司蚌埠地方铁路有限公司对工程转包给不具备资质的安徽省宏伟建筑有限责任公司,以及日常工程施工安全管理工作没有进行审查把关,缺少日常有效的监督检查,是造成该事故的重要原因。
4. 施工监理单位职责不落实。蚌埠铁路建设监理公司负责该项目的监理员,不主动掌握工程进度,事发时不在施工现场,失去旁站监理的作用,是造成该起事故的重要原因。
(三)事故定性定责
根据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条规定,本起事故构成责任铁路交通一般B4.3事故。
定安徽铁道发展集团有限公司合肥铁路工程公司主要责任,追究合肥工务段和上海东华地方铁路开发有限公司蚌埠地方铁路开发有限责任公司同等主要责任,定上海华东铁路建设监理有限公司蚌埠铁路建设监理公司重要责任。
二、南京桥工段“12.1”车辆伤害责任铁路交通一般B类事故
(一) 事故概况
2008年 12月1日8时50分,南京桥工段轨道车(2502-2504#),按计划去南京东站上行场进行吊卸水泥枕作业,到达南京东站337~369#道岔处临时停车,担当驻站联络员工作的一名轨道车司机下车,横越线路沿路肩步行去上行场信号楼。约9时14分,在绕行对应京沪上行线K1164+340路肩处的车辆待检房,因违章上道身体侵限,被通过的T776次撞出线路,当场死亡。
(二)原因分析
1.基本制度不执行。当班驻站联络员步行去上行场信号楼沿路肩行径途中,在遇到前进方向有障碍物时,不执行“在通过桥梁、道口或横越线路时,应做到一停、二看、三通过”等规章制度,盲目违章上道行走线路。
2.安全预想不彻底。轨道车工班在作业前虽然进行了安全预想,但对一人上道横越线路行走、且行走路径的安全隐患没有进行充分考虑、预想提示,单岗作业安全预想缺乏针对性、有效性,现场作业过程各关键环节未得到严格控制。
3.日常监督检查不力。南京桥工段日常安全管理不深入,基本规章制度以及本单位制定的安全管理制度严重不落实,对阶段性安全关键性工作抓得不细、不实,特别是对分散、单岗作业现场监督检查不力,长期存在的惯性违章未能及时发现、得到整治,现场作业安全失管失控。
4.结合部管理失控。事故发生处所,在生产用房阻断路肩,作业人员行走通道不畅的情况下,没有设置安全警示标志,相关单位也未采取有效安全卡控措施。反映出站区劳动安全大联控,在部分作业单位、车间和班组未能做到全员参与,作业班组内部的小联控也未能很好开展。站区劳动安全自控、互控、他控和结合部管理的有效机制形同虚设,导致现场作业安全失控。
(三)事故定性定责
依据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条规定,本起事故构成责任铁路交通一般B1事故。
定南京桥工段责任事故。
事故致因理论
一、海因里希因果连锁论
(一)定义
又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。在该理论中,海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系,即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌倒下,则将发生连锁反应,使后面的骨牌依次倒下。
(二)海因里希模型5块骨牌含义
(1)遗传及社会环境(M)遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格;社会环境可能妨碍教育,助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。
(2)人的缺点(F)人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成,是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因.这些缺点既包括各类不良性格,也包括缺乏安全生知识和技能等后天的不足。
(3)人的不安全行为和物的不安全状态(H)即造成事故的直接原因。
(4)事故(D)即由物体、物质或放射线等对人体发生作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。
(5)伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害。
(三)优缺点
(三)优点
移去因果连锁中的任一块骨牌,则连锁被破坏,事故过程即被中止,达到控制事故的目的 。
(四)缺点
它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化,也过多地考虑了人的因素。
二、以人为失误为主因的事故模型
研究认为,将由初始原因开始到最后结果为止的事故动态过程中所有因素联系在一起的理论体系或模型具有很大的实用价值。
Wiggles worth曾经提出:有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础,这个原因就是“人失误”。他把“失误”定义为:“错误地或不适当地响应一个刺激”。图右是他绘制的一个事故模型。
(一)模型原理
此模型认为人的失误是构成所有类型伤害的基础。失误:错误地或不恰当地响应了一个刺激。
(二)模型解释
在工人操作期间,各种“刺激”不断出现,若工人响应的正确或恰当,事故(accident)就不会发生。即如果没有危险(danger),则不会发生有伴随着伤害(injury)出现的事故;反之,若出现了人失误的事件(event of error),就有发生事故的可能。
然而,即使客观上存在着不安全因素或危险,事故是否能造成伤害,还取决于各种机会因素。
(三)模型不足
尽管这个模型在描述事故现象时突出了人的不安全因素,但是却不能解释人为什么会发生失误,而且也不适用于不以人为失误为主的事故。
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